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作者：杨华良@中妇杨药师 副主任药师 天津市中心妇产科医院药剂科、药事健康矩阵成员
近日，一通来自妇产科医生的电话咨询，让我们临床药师重新重视真菌性阴道炎的药物选择。患者，女性，29岁，阴道分泌物细菌培养结果显示光滑假丝酵母菌，药敏结果：氟胞嘧啶、两性霉素B，伏立康唑敏感，氟康唑中介，伊曲康唑耐药。医生咨询应该如何选药？
一、首先我们应该知道什么是真菌性阴道炎？
外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC），通常由白假丝酵母菌引起，亦可由其它假丝酵母菌引起。根据患者临床表现、微生物学情况、宿主因素以及对治疗的反应，可将VVC分为单纯性VVC和复杂性VVC。
单纯性VVC是指患者免疫力正常、症状偶发，程度轻到中度，致病菌多是白假丝酵母菌。复杂性VVC患者常伴有糖尿病、免疫力低下等，症状反复发作，程度较重，致病菌多由非白假丝酵母菌引起。
二、VVC患者有什么症状呢？
VVC典型症状包括外阴瘙痒、阴道疼痛、性交痛、阴道分泌物异常，以及排尿时尿液刺激外阴及前庭引起的疼痛，但这些都非VVC 特异性症状。患者体征表现为外阴水肿、皲裂、抓痕及稠厚的凝乳状阴道分泌物。
三、VVC常见的高危因素有哪些？
1、糖尿病–血糖控制不良的糖尿病女性比血糖正常的女性更易罹患外阴阴道假丝酵母菌病。
2、抗生素的使用–广谱抗生素的使用显著增加了发生外阴阴道假丝酵母菌病的风险。
3、雌激素水平升高–外阴阴道假丝酵木菌病可能更常发生于雌激素水平升高的情况中，如使用口服避孕药、妊娠及雌激素治疗。
4、免疫抑制–假丝酵母菌感染更常发生于免疫抑制者，如使用糖皮质激素、免疫抑制药物的患者以及HIV感染者。
四、VVC常见的实验室检查？
1、阴道分泌物湿片（盐水、10%KOH）或革兰染色，可见到芽生孢子、菌丝或假菌丝。10%KOH可溶解细胞成分，更易发现酵母菌和菌丝。
2、真菌培养或其他方法证实酵母菌阳性。假丝酵母菌培养法仍是诊断VVC的金标准，目前美国 FDA尚未批准使用PCR法进行诊断。
3、阴道pH值通常正常(4-4.5)，通过这点可以鉴别假丝酵母菌病与滴虫病或细菌性阴道病。但是混合感染时，高PH值也可合并假丝酵母菌病。
五、VVC的治疗方案有哪些？
1、 单纯性 VVC：
（1）、短疗程局部用药方案
单剂量和1～3d治疗方案可有效治疗单纯性VVC。唑类药物的疗效高于制霉菌素，治愈率80%～90%。 具体的用药方法如下：
1%克霉唑乳膏5g，每日1次，共7～14d；2%克霉唑乳膏5g，每日1次，共3d；2%咪康唑乳膏5g，每日1次，共 7 d；4%咪康唑乳膏5 g，每日1次，共3d；咪康唑栓剂100 mg，每日1次，共7d；咪康唑栓剂200mg，每日1次，共3 d；咪康唑栓剂1200 mg，单次用药；2%布康唑乳膏（单剂量生物黏附制剂）5 g，单次用药；0.8%特康唑乳膏，每日1次，共3d；特康唑栓剂80mg，每日1次，共3d。
（2）、口服药物：氟康唑150mg，顿服。口服150mg的单次剂量氟康唑后，阴道分泌物中的氟康唑治疗浓度可维持至少72小时。
（3）、常用的中药制剂：我院常用的复方中药制剂有：复方清带灌注液、妇肤康喷雾剂、苦参软膏、红核妇洁洗液、利夫康洗剂、甘霖洗剂，茯蒲洗液等。上述中药制剂中多含有苦参、土荆皮、白鲜皮等具有抗真菌作用的中药，同时多含有冰片可有效改善瘙痒等症状。
2、复杂性 VVC 复杂性VVC需进行真菌培养已确定是否为非白假丝酵母菌，必要时进行药敏试验确定治疗方案。
（1）、延长初始治疗时间：局部治疗7～14d，或口服氟康唑150 mg，3日1次，共3次（即第1、4、7天各1次），以使真菌学转阴，然后再进行抗真菌维持治疗。
（2）、维持疗法：口服氟康唑150 mg每周1次持续6个月是一线治疗。维持疗法治疗下，仍有症状且真菌培养阳性者，建议就诊咨询妇科专家。
（3）、非白假丝酵母菌引起的VVC
非白假丝酵母菌性VVC的最佳治疗方法尚不清楚。一线治疗为延长非氟康唑的唑类药物（口服或局部用药）治疗时间为7～14 d。如果依然复发，推荐用600 mg硼酸胶囊阴道用药，每日1次，共2周。阴道内应用氟胞嘧啶乳膏或4%-10%的两性霉素B乳膏(每晚5g，持续2周)的疗效更好(治愈率>90%)。但是现在硼酸、氟胞嘧啶、两性霉素B没有市售的外用制剂。制霉菌素应用亦有部分报道，具体用法为每晚将1-2枚10万U的制霉菌素栓剂放入阴道，持续14日。虽然药敏结果显示伏立康唑敏感，但是不建议口服伏立康唑治疗光滑假丝酵母菌阴道炎。
克柔假丝酵母菌对氟康唑天然耐药，但对局部用唑类乳膏和栓剂非常敏感，如克霉唑、咪康唑和特康唑，疗程7～14 d。局部治疗效果不佳时可口服伊曲康唑，一次200mg，一日2次，共7～14d。
没有证据表明复杂性阴道炎的女性的阴道菌群缺乏乳杆菌，因此乳杆菌益生菌的应用有待进一步研究。
（4）、妊娠和哺乳期VVC患者应该如何选药呢？
对于有症状的外阴阴道假丝酵母菌病孕妇，阴道局部应⽤咪唑类(克霉唑或咪康唑)、制霉菌素是安全的。制霉菌素不进入乳汁，哺乳期女性可以安全使用。氟康唑虽可以进入乳汁，但未观察到口服含氟康唑母乳婴儿出现不良反应。唑类外用制剂全身吸收较少，哺乳期可安全使用。
六、需要夫妻同治吗？
单纯性VVC通常不经过性交传播，没有资料支持对性伴侣进行治疗。少数男性性伴侣可发生龟头炎，其特点是龟头发红，并伴有瘙痒或刺激症状。局部外用抗真菌制剂可缓解症状。
七、患者用药教育
1、唑类外用制剂常见的不良反应可引起局部烧灼感或刺激症状，但通常无全身性不良反应。如局部刺激症状难以忍受可用清水清洗后换用其它外用制剂或口服制剂。
2、硼酸会引起严重局部刺激，吞服硼酸胶囊可能致命。药师要做好用药交待。
3、注意个人卫生，勤换内衣裤，加强锻炼，增强体质。
最后回到患者的选药问题，临床药师给出如下的建议：延长非氟康唑的唑类（克霉唑、咪康唑）药物（口服或局部用药）治疗时间为7～14 d；硼酸、氟胞嘧啶、两性霉素B没有市售的外用制剂，我们会积极协调进行申请；辅助给予中药复方制剂缓解症状。
丁阳 
